講座申込フォーム

講座の申し込みフォーム記入をお願いいたします。
各項目のうち、[※]は必須項目となっておりますので必ずご記入ください。
(当サイトのフォームは、全てSSL(暗号化)サーバを使用しております。)

会場:講座名 令和4年1月24日(月)和歌山県和歌山市 福祉車いす着付師 中級・上級
受講日 1月24日(月) 和歌山ビッグ愛 1203号室
その他 ※緊急事態宣言実施地域からの申し込みは感染拡大防止のため受け入れをお断りしております。

※受講を希望される方のお住まいの地域がまん延防止等重点措置の場合は、ワクチン2回接種かつ2回目接種後2週間以上経過していることを条件にご受講頂けます。
その際には受講初日に、ワクチン接種のlot.NO等が明記された接種原本の提示が必須になります。

石川 真樹 講師
宇治田 いさ子 講師
お名前 (※)
フリガナ
メールアドレス (※)
確認用 (※)
生年月日 記入例 1968-01-10
性別   
郵便番号 (※)
都道府県 (※)
住所(建物名・番地) (※)
電話番号 (※)
FAX番号
取得免許  
取得免許番号
職業




その他通信欄

必要事項をご記入いただき、「送信内容確認」ボタンを押してください。