講座申込フォーム

講座の申し込みフォーム記入をお願いいたします。
各項目のうち、[※]は必須項目となっておりますので必ずご記入ください。
(当サイトのフォームは、全てSSL(暗号化)サーバを使用しております。)

会場:講座名 令和3年7月27日(火)和歌山県和歌山市 福祉車いす着付師 プロコース【6月1日(火)から日程変更】
受講日 7月27日(火) 和歌山ビッグ愛 802号室
その他 ※6月1日(火)から日程変更(2021.05.07)

※まん延防止等重点措置対象地域からの申し込みは感染拡大防止のため受け入れをお断り致します。

石川 真樹 講師
宇治田 いさ子 講師
お名前 (※)
フリガナ
メールアドレス (※)
確認用 (※)
生年月日 記入例 1968-01-10
性別   
郵便番号 (※)
都道府県 (※)
住所(建物名・番地) (※)
電話番号 (※)
FAX番号
取得免許  
取得免許番号
職業




その他通信欄

必要事項をご記入いただき、「送信内容確認」ボタンを押してください。