講座申込フォーム

講座の申し込みフォーム記入をお願いいたします。
各項目のうち、[※]は必須項目となっておりますので必ずご記入ください。
(当サイトのフォームは、全てSSL(暗号化)サーバを使用しております。)

会場:講座名 令和7年11月10日(月)・11月17日(月)愛知県名古屋市
講義日 11月10日(月) 新鏡栄ビル6F
実技日 11月17日(月) 新鏡栄ビル6F
その他 定員:30名
澤口 俊貴 講師

※5名以下のの場合、開催中止の場合もございます。

※受講していただくにあたり、受講生の皆さまにはマスクの着用をお願いいたします。
※受講申込をしますと直ぐに自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合には迷惑メールフォルダーをご確認いただいた上で担当のセンターへお問い合わせくださいますようお願いいたします。
お名前 (※)
フリガナ
メールアドレス (※)
確認用 (※)
生年月日 記入例 1968-01-10
性別   
郵便番号 (※)
都道府県 (※)
住所(建物名・番地) (※)
電話番号 (※)
FAX番号
取得免許  
取得免許番号
職業




その他通信欄

必要事項をご記入いただき、「送信内容確認」ボタンを押してください。