講座申込フォーム

講座の申し込みフォーム記入をお願いいたします。
各項目のうち、[※]は必須項目となっておりますので必ずご記入ください。
(当サイトのフォームは、全てSSL(暗号化)サーバを使用しております。)

会場:講座名 令和5年1月23日(月)・ 1月30日(月)愛知県名古屋市
講義日 1月23日(月) 愛知県産業労働センター(ウインクあいち)903号室
実技日 1月30日(月) 愛知県産業労働センター(ウインクあいち)小ホール1
その他 定員:30名
石上 将之 講師
小山 加代 講師

※今回に関しましては、受講料のお支払いを1月23日(月)当日とさせて頂きます。

※下記の場合、受講をお控えいただくようお願いいたします。

(1)発熱(平熱より1℃以上、もしくは37.5℃以上)、咳、呼吸困難、全身の倦怠感、
のどの痛み、味覚・嗅覚の異常、下痢、吐き気・嘔吐の症状のある方。

(2)受講前の10日間に、新型コロナウイルス感染症が引き続き拡大している国・地域から
日本に入国された方。

(3)新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触がある場合。

※受講申込をしますと直ぐに自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合には
迷惑メールフォルダをご確認いただいた上で、担当のセンターへお問い合わせくださいますよう
お願いいたします。

お名前 (※)
フリガナ
メールアドレス (※)
確認用 (※)
生年月日 記入例 1968-01-10
性別   
郵便番号 (※)
都道府県 (※)
住所(建物名・番地) (※)
電話番号 (※)
FAX番号
取得免許  
取得免許番号
職業




その他通信欄

必要事項をご記入いただき、「送信内容確認」ボタンを押してください。