ＴＯＰ 料金表 予約お申込み スタッフ募集 　お名前 　ふりがな 　性別 男 女 　住所 　生年月日 　例： 昭和 XX年 X月 X日 　電話番号 　FAX 　携帯電話 　メール 　アドレス 　最寄駅名 駅　　例： JR渋谷駅 　交通手段について注意点がありましたらお書きください。 　（FAXで送っていただく場合もございます。） 　病状・病名（詳しくお願いします。） 　 　感染症　ある ない　　病名感染症　 　施術時の状態（座位） 　イスに座って　床に座って　ベッドに寝て　布団に寝て　その他 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 ※　ご自宅にお伺いする往復交通費はご負担願います。（￥1,000-） ※　二人以上の場合は交通費は一切かかりません。　団体割引あり

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