お 名 前　
　　ふりがな　

　　性別　男 女

　　住所　

　　生年月日
　　例：昭和××年×月×日　　　　　

　　電話番号　

　　F　A　X 　

　　携帯電話　　

　　メールアドレス　　

　　最寄駅名　　駅
　　（例：JR渋谷駅）

　

　　交通手段について注意点がありましたらお書きください。
　　（ＦＡＸで送っていただく場合もございます。）


病状。病名（詳しくお願いします。）
　　感染症　ある　ない
　　病名感染症　　
　　
　　施術時の状態（座位）イスに座って　床に座って　ベッドに寝て　布団に寝て　その他