日本理美容福祉協会 東京城北センター
お 名 前
ふりがな
性別
男
女
住所
生年月日
例：昭和××年×月×日
電話番号
F A X
携帯電話
メールアドレス
最寄駅名
駅 徒歩
分
（例：JR渋谷駅）
交通手段について注意点がありましたらお書きください。
（ＦＡＸで送っていただく場合もございます。）
病状。病名（詳しくお願いします。）
感染症
ある
ない
病名感染症
施術時の状態（座位）
イスに座って
床に座って
ベッドに寝て
布団に寝て
その他
施術
カット
シャンプー
シュービング
パーマ
カラー
内容・ご希望
希望日 第１希望
時間
第２希望
時間
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